所有康乐活动均须填写此豁免表格，包括 Gear Shack, Sinnissippi Cruisers, Buccaneer Boathouse, intramural activities, etc. 

Please 填写当前的豁免表格，打印出来，然后交回你想参加的项目.

I, _____________________________希望参加娱乐活动/活动/实地考察，包括但不限于参加娱乐活动，如骑自行车旅行和租赁, camping trips, canoeing/kayaking trips, fund raising events, rock climbing, yoga, calisthenics, pilates, aerobics, etc. 在伯洛伊特学院(“学院”)，并考虑被允许参加娱乐活动/活动/实地考察, 本人在此确认并同意如下事项:

1. 我完全被告知或知道, and fully assume, 本人参加康乐活动/活动/实地考察活动对人身及财产造成的一切风险, (including, but not limited to, damage and loss of property, bodily injury, 医疗和死亡). 本人身心健康，没有任何身体或精神状况会影响本人参加康乐活动/活动/实地考察. 我已经为参加娱乐活动/活动/实地考察购买了医疗保险，并向学院提供了医疗保险证明和紧急十大菠菜台子.
2. I fully and forever RELEASE, WAIVE AND DISCHARGE, AND COVENANT NOT TO SUE, the College, (including, but not limited to, its trustees, employees, students, agents, 指派人员和代表)从任何和所有的要求, claims, actions, suits, damages, losses, liabilities, costs and expenses arising, directly or indirectly, 本人因任何原因而参加康乐活动/活动/实地考察(包括, but not limited to damage, and loss of property, bodily injury, 医疗和死亡), 无论是否可预见或由学院或其他人的疏忽行为或不作为促成.
3. 我将对学院(包括, but not limited to, its trustees, employees, students, agents, 为任何和所有的要求, claims, actions, suits, damages, losses, liabilities, costs and expenses arising, directly or indirectly, 由于我的故意或疏忽作为或不作为的任何原因(包括, but not limited to, damage and loss of property, bodily injury, 医疗和死亡), 无论是否可预见或由学院或其他人的疏忽行为或不作为促成.
4. 我将完全遵守所有适用的法律, 学院政策和娱乐活动/活动/实地考察规章制度和活动/活动说明由学院员工提供, 其他第三方供应商，包括但不限于YMCA, NorthPointe 员工或其他人在参加娱乐活动/活动/实地考察时. 如果我参加的娱乐活动/活动/实地考察在任何时候被认为对我自己或任何其他参与者有害, 由学院自行决定, 我明白(I)我可能会被开除或暂停参加目前或将来的娱乐活动/活动/实地考察，而不承担任何责任, (ii)根据本协议，本人可能对学院承担责任, (iii)本人可能会受到学院进一步的纪律处分.
5. 本协议构成本协议的全部, 并取代任何先前或同期的协议, understandings, or negotiations, 就本合同标的而言. 本协议(i)不得修改或修改, 通过行为或其他方式, (ii)不得转让或转让, in whole or in part, 除非以书面形式由本人及书院签署. 本协议受, 并根据, 威斯康星州的法律, 不考虑冲突或法律原则的选择, 并应在此类法律允许的范围内尽可能广泛和包容. 如果有管辖权的法院裁定本协议的任何条款不可执行, 该等不可执行性不影响任何其他规定, 本协议应被解释为该条款, 在这种不可执行的程度上, 从未在此注册.
6. 本人(I)已阅读并完全理解本协议, (ii)本人有意对本协议具有法律约束力，并可对本人及本人的家庭成员强制执行, estate, 继承人和法定代表人，从本文件签署之日开始，一直持续到我在学院的注册或b)参加学院娱乐活动/活动/实地考察结束, (iii)有意本协议符合学院的利益, (iv)确认本人至少年满18岁, fully competent, 并根据我自己的判断自愿加入本协议.

IN WITNESS WHEREOF, 我已于____________________正式签署并交付本协议, 20_____.

Signature: 

Printed Name: 

Legal Guardian (if above is a minor): 

Printed Name: